Van bewijs naar aanbeveling
Kwaliteit van bewijs
Alle onderzoeken excluderen patiënten met lagesaturaties,omdat dezepatiënten in ieder geval op korte termijn voordeel hebben van zuurstoftherapie als klachtbehandeling. Het beschikbare bewijs laat geen voordelen zien bij een saturatie>94%. De gevonden resultaten zijn van zeer lage kwaliteit en kunnen zowel wijzen op een voor-als nadeel van zuurstoftoediening.
Balans tussen voor- en nadelen
Zuurstoftoediening heeft in het algemeen voordelen bij dyspneu of cyanose ter vermindering van de klachten. Het onderzoek toonde geen evidente voordelen van zuurstoftoediening bij patiënten met vermoeden van een ACS met of zonder dyspneu of cyanose. Er is weinig bekend over de betekenis van de betrekkelijk korte tijdspanne waarin de huisarts de zuurstof al of niet toedient.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Voor patiënten met klachten als gevolg van hypoxemie is de meerwaarde van zuurstof evident.
Aanvaardbaarheid en haalbaarheid
Zuurstoftoediening is niet in elke huisartsenpraktijk beschikbaar; in grotere praktijken en op huisartsenposten is meestal zuurstofapparatuur aanwezig. Het juist aanbrengen en gebruik van zuurstof bij een patiënt is niet moeilijk, maarvergtwelenige training.
Kosten
De benodigde apparatuur is kostbaar;eenmaal aangeschaft is de prijs per behandeling niet hoog.
Samenvatting van bewijs: Zuurstoftoediening bij ACS
Uitgangsvraag
Inleiding
Bij patiënten met een acuut coronair syndroom(ACS)wordt in de praktijk vaak zuurstof toegediend,omdat aangenomen wordt dat de extra zuurstof de zuurstofafgifte in het ischemische gebied verbetert en zo verdere schade beperkt wordt. Er bestaat echter onduidelijkheid of zuurstof misschien juist ongunstige effecten heeft. Een hogere zuurstofsaturatie zou kunnen leiden tot coronaire vasoconstrictie met een toename van infarctgrootte tot gevolg.
Uitgangsvraag
Heeft zuurstoftoediening bij patiënten met eenACS(STEMI, NSTEMI, instabiele angina pectoris) een gunstig effect op mortaliteit of infarctgrootte?
Zoekstrategie
De zoekstrategie is uitgevoerd inPubMed(Totstandkomingbijlage 1). Er werden 83 artikelen gevonden.De recentecochranereviewvanCabellois van goede kwaliteit. Nadien zijn geenRCT’smeer gepubliceerd. We bespreken de meta-analyse en de2belangrijkste aan de conclusie bijdragendeRCT’sdaarin en daarnaast een re-analyse vanNehme.
Resultaten
Cabellopubliceerde eind 2016 een tweede update van eencochranereviewwaarin de effecten van zuurstoftherapie bij myocardinfarct werden nagegaan. Uitkomstmaten waren mortaliteit, infarctgrootte en pijn. Er werd gezocht in verschillende databases waarbij artikelen over geïnhaleerde zuurstof bij patiënten met een myocardinfarct werden geïncludeerd, onafhankelijk van verdere behandeling. Er werden 5geschikteRCT’sgeïncludeerd met in totaal 1173 patiënten.
DeRCT’svanRawlesenStubdroegen in de verschillende vergelijkingen het meest bij aan de gepoolde uitkomsten.
Rawlesvergeleek in 1976 in een dubbelblinde RCT het effect van het toedienen van zuurstof (n = 80) ten opzichte van alleen kamerlucht (n = 77) bij patiënten met een myocardinfarct.37Hiertoe werden patiënten geïncludeerd die werden opgenomen op de hartbewakingmet het vermoedenvan een myocardinfarct in de laatste 24 uur. De patiënten werden gerandomiseerd en kregen 24 uur 6 liter zuurstof of kamerlucht via een masker. Uitkomsten waren infarctgrootte gemeten in ASAT en afwijkingen opecgen mortaliteit. De infarctgrootte gemeten in ASAT was significant hoger in de zuurstofgroep ten opzichte van patiënten die kamerlucht kregen (99,9 IU/ml ± 7,1 versus 80,7 IU/ml ± 6,1). Er waren geen overlijdensgevallen in beide groepen. Er werd geconcludeerd dat er geen voordeel maar mogelijk een nadeel is van het toedienen van zuurstof bij patiënten met een myocardinfarct. Dit onderzoek vanRawlesis van oudere datum. Er werdtoen nog geen onderscheid gemaakt in type myocardinfarct. Tegenwoordig worden STEMI en NSTEMI van elkaar onderscheiden en betreffen zeverschillende behandelingen. Hierdoor zijn de resultaten niet zonder meer te extrapoleren naar de huidige situatie,waarbij vrijwel iedere patiënt met een STEMI een primaire PCI ondergaat en behandeld wordt met bètablokkers en ACE-remmers. Deze huidige behandeling heeft een belangrijk effect op infarctgrootte. Daarnaast is de infarctgrootte gemeten aan het totale ASAT, een vrij grove maat, terwijl tegenwoordig vooral in CK-MB gemeten wordt.
In 2015 werd de AVOID-trial gepubliceerd, een onderzoek waarbij patiënten (n = 441) met een STEMI gerandomiseerd werden naar zuurstoftherapie 8literper minuut, toegediend door ambulancepersoneel versus geen additionele zuurstof.38De laatste groep kreeg alleen zuurstof als de saturatie<94% daalde. Er werd primair gekeken naar infarctgrootte gemeten in CK entroponineI. De zuurstofsaturatie was significant hoger in de interventiegroep en iedere patiënt onderging een primaire PCI met een gemiddeld gelijke tijd totreperfusievan het myocard. Er werd een significant verschil gevonden inpiektroponine-I-waarden in de zuurstofgroep 57,4ug/L (95%-BI, 48,0 tot 68,6) versus 48,0ug/L (95%-BI 39,6 tot 58,1).Datgold voor piek-CK-waarden 1948 U/L (95%-BI 1721 tot 2205) versus 1543 U/L (95%-BI 1341 tot 1776). Na 6 maanden werd geen significant verschil in mortaliteit gezien tussen de2groepen, 8 in de zuurstof-versus 13 in de controlegroep (p = 0,32).
Kwaliteit van bewijs
Algemeen
In de AVOID-trial werden alleen patiënten met een zeker myocardinfarct geïncludeerd.38In de huisartsenpraktijk is niet altijd met zekerheid te zeggen of iemand een myocardinfarct heeft, omdat eenecgvaak niet meteen voorhanden is. Dat maakt het gebruik van uitkomsten van dit onderzoek moeilijker te vertalen naar de dagelijkse praktijk van de huisarts. Een ander punt binnen dit onderzoek, tevens aangegeven door de auteurs, is dat het niet-significante verschil in mortaliteit nader onderzocht dient te worden. Het aantal patiënten was voor deze uitkomstmaat niet groot genoeg. Een belangrijk deel van de patiëntenkreegtijdens de ziekenhuisopname alsnog zuurstoftherapie, zo bleek later in het artikel vanNehmewaarin de resultaten van de AVOID-trial op een andere manier gepresenteerd werden. Dit kan de 6 maanden follow-updata hebben beïnvloed.Deze nacalculatie vanNehmevande AVOID-trial bespreekt het risico op uitbreiding van ischemische schade bij een myocardinfarct,gelet op de hoeveelheid toegediende zuurstof. Bij het ontwerpen van de AVOID-trial werd niet specifiek afgesproken dat de totale hoeveelheid zuurstof gerapporteerd moest worden. Het is aannemelijk dat de genoemde hoeveelheden niet geheel accuraat zijn.39
Mortaliteit
De auteurs van decochranereviewwaardeerden de kwaliteit van de uitkomstmaat mortaliteit af vanwege incomplete datarapportage van 2RCT’s,ondanks extra contact met de auteurs (2 niveaus),en vanwegeimprecisie(1 niveau). Het risico op bias bij de onderzoeken vanRawlesenStubwas overigens laag.
Infarctgrootte
De auteurs waardeerden de kwaliteit voor infarctgrootte als zeer laag, zowel gemeten met enzymen als met MRI,vanwege gebrekkige rapportage en niet-random vergelijkingen. Er wordt geen kwantitatieve schatting gemaaktvanhet verschil in infarctgrootte.
Pijn
Decochranereviewrapporteertopioïdgebruikals benadering van pijn. De auteurs waardeerden hiervoor 1 niveau af vanwegeindirectheid. Zij waardeerden tevens af vanwege tekortkomingen in opzet en uitvoering van het onderzoek (1 niveau).
De uitkomsten zouden nog verder afgewaardeerd kunnen worden vanwegeindirectheid(geen eerstelijns populatie) en vanwege het korte tijdsbestek waarin de huisarts al of niet zuurstof toedient; dit omvat de aanrijtijd van de ambulance,terwijlde duur van de zuurstoftoediening in de onderzoeken (veel) langerwas.
Effectiviteit
Mortaliteit
Gedurende de onderzoeksperiode overledenin totaal 32 patiënten. De overlijdens waren gelijk verdeeld over de zuurstof-en de controlegroep(RR 1,02;95%-BI 0,52 tot 1,98).
Infarctgrootte
Geen schatting gerapporteerd.
Pijn (opioïdgebruik)
De hoeveelheidopioïdgebruikverschilde niet (2 onderzoeken, 250 patiënten;RR 0,97;95%-BI 0,78 tot 1,20).
Conclusie
Het is onzeker (kwaliteit vanbewijs:zeer laag) of zuurstoftoediening bij patiënten met een myocardinfarct de mortaliteit vermindert. Het is zeer onzeker (kwaliteit van hetbewijs:zeer laag) datzuurstoftoediening de infarctgrootte en pijn vermindert.
