Eerst onderzochten we in hoeverre de klinische blik van de huisarts de aanwezigheid van (radiologisch vastgestelde) pneumonie correct kan voorspellen bij patiënten met een LLWI.18 Hiervoor vroegen we de huisartsen om direct na anamnese en lichamelijk onderzoek een waarschijnlijkheidsdiagnose te noteren. Binnen een week lieten we als referentietest een thoraxfoto maken. Bij 140 van de geïncludeerde 2810 patiënten (5%) stelde de radioloog een pneumonie vast, waarvan de huisarts er 41 (29%) op klinische gronden had herkend. Bij 31 patiënten (1%) dacht de huisarts aan een pneumonie, maar kreeg deze geen radiologische bevestiging. De positief en negatief voorspellende waarden van de klinische blik waren respectievelijk 57% en 96%. Bij de door de huisarts niet herkende radiologische pneumonieën kwamen de ‘klassieke’ pneumoniesymptomen minder voor en waren de klachten minder ernstig (p < 0,05).
Deze resultaten laten zien dat de klinische blik indien deze negatief is, zeer goed overeenkomt met de thoraxfoto; indien deze positief is, geldt dat in mindere mate. De klinische blik van de huisarts verhoogt de kans op pneumonie van 1 op 20 (5%) naar meer dan 1 op 2 (57%) indien deze positief is. Als de huisarts denkt dat er geen sprake is van pneumonie, is de kans dat de radioloog deze toch op de foto ziet 1 op 25 (4%). Interessant hierbij was overigens dat de meeste van de niet herkende pneumonieën in ons onderzoek een mild klinisch beeld vertoonden. Deze bevinding onderstreept het belang van een goede instructie aan de patiënt om terug te komen bij verergering van de klachten. Tevens laat ze zien dat de evaluatie van een hoestende patiënt in de dagelijkse praktijk niet zo dichotoom van aard is als in dit onderzoek het geval was. De huisarts zal immers na uitvoering van anamnese en lichamelijk onderzoek nog twijfels kunnen houden over de aanwezigheid van pneumonie. Daarom hebben wij in een ander onderzoek geprobeerd de nuances van de dagelijkse praktijk beter te benaderen door drie risicogroepen te gebruiken en patiënten in te delen in laag, hoog of matig verhoogd risico op pneumonie.
Aanvullende bloedtests: is CRP de panacee?
Naast de diagnostische waarde van bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek voor de aanwezigheid van pneumonie, hebben we ook de toegevoegde waarde bepaald van het ontstekingseiwit CRP.19 Bij 2820 volwassen patiënten met acute hoestklachten hebben we direct na consultatie CRP gemeten. Binnen 7 dagen volgde een thoraxfoto (referentietest voor pneumonie). Bij 140 patiënten (5%) stelde de radioloog een pneumonie vast. Symptomen van anamnese en lichamelijk onderzoek die het meest behulpzaam bleken voor het vaststellen van pneumonie waren: geen loopneus hebben, benauwdheid, crepiteren en verminderd ademgeruis bij auscultatie, tachycardie en koorts (oppervlakte onder de ‘receiver operating characteristic curve’ (ROC-oppervlakte) 0,70 (95%-BI 0,65-0,75) na interne validatie). Na toevoeging van CRP (met het optimale afkappunt 30 mg/l) nam de ROC-oppervlakte toe tot 0,77 (95%-BI 0,73-0,81). Bij patiënten die op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en CRP-30 als ‘laag risico’ ( 20%; n = 132) was de prevalentie 31%. Na toevoeging van CRP nam het aantal patiënten in de ‘matig verhoogde risico’-groep (2,5-20%) met bijna 50% af (van 2092 naar 1132).
Deze resultaten laten zien dat het toevoegen van een CRP-test met afkapwaarde 30 mg/l toegevoegde diagnostische waarde heeft voor het uitsluiten van pneumonie. Het effect is het grootst in de groep patiënten bij wie de huisarts na anamnese en lichamelijk onderzoek nog niet goed kan beoordelen of er sprake is van pneumonie. Omdat eerder onderzoek heeft laten zien dat het gebruik van diagnostische modellen in de dagelijkse praktijk beperkt is, zeker als men met formules en scoretabellen werkt,20 hebben we ook een nomogram gemaakt [figuur], dat een grafische weergave is van het originele diagnostische model. Als men de punten voor een individuele patiënt heeft gescoord en opgeteld, is in deze figuur het pneumonierisico af te lezen.
Het betreft een scoresysteem op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en CRP (optimaal afkappunt 30 mg/l) om het risico op pneumonie te voorspellen bij iedere patiënt die met hoestklachten op het spreekuur komt. De huisarts moet alle items van anamnese en lichamelijk onderzoek scoren (op aan- of afwezigheid) en dan optellen. Dit puntentotaal correspondeert met een pneumonierisico dat de huisarts kan aflezen. Indien een CRP-test volgt, kan de huisarts ook deze punten bij de score optellen, om hiermee vervolgens opnieuw het pneumonierisico te bepalen. Het donkere gebied op de eerste ‘pneumonierisico-as’ laat zien voor welke patiënten de toegevoegde waarde van een CRP-test het grootst is. Ter illustratie twee voorbeelden: een eerste patiënt komt met hoestklachten op het spreekuur en heeft geen loopneus (19 punten) of dyspneu (0 punten). Bij onderzoek is er koorts (27 punten) en hoort de huisarts verminderd ademgeruis (16 punten) en crepiteren (38 punten). Dit geeft een totaalscore van 100, wat overeenkomt met een pneumonierisico van 40%. Dit ligt buiten het donkere gebied op de as en daarom is een CRP-test niet nodig. Bij een tweede patiënt met hoestklachten is sprake van dyspneu (12 punten) en tachycardie (26 punten): een totaalscore van 38, wat een pneumonierisico van ongeveer 0,07 (7%) geeft. Dit ligt in het donkere gebied van de risico-as, dus luidt het advies een CRP-test te doen. Als de CRP-waarde hoger is dan 30 mg/l (40 punten), is de nieuwe score 38 + 40 = 78 punten, wat correspondeert met een pneumonierisico van 15%. Als de CRP-waarde lager is dan 30 mg/l (0 punten), dan zou de puntenscore 38 blijven en zou daarmee het pneumonierisico minder dan 5% zijn.
Het zal in de praktijk echter moeten blijken of de huisarts de resultaten van dit diagnostische onderzoek ook daadwerkelijk zal toepassen. Verder vraagt het gebruik van CRP, dat op basis van deze resultaten potentie heeft als diagnostisch hulpmiddel bij LLWI’s, om adequate training in correcte interpretatie van de testuitslagen, maar ook in communicatieve vaardigheden. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat het toepassen van de CRP-sneltest en communicatietraining in aanvulling op CRP-gebruik kunnen helpen om het aantal antibioticavoorschriften te verminderen.1213 Tegelijkertijd moeten we ervoor waken patiënten niet te medicaliseren met de nieuwe CRP-test en moeten we ons realiseren dat over het gebruik van de CRP-test bij kinderen met LLWI nog onvoldoende bekend is.
